Il seguente articolo é stato pubblicato sulla Rivista Italiana di Stomatologia (RIS) nel marzo del 1994.

Era la prima volta che mi si presentava un caso di apparente patologia dell’articolazione temporo-mandibolare risolto intervenendo unicamente sulla dieta.
Negli anni succesivi ho incontrato altre quattro situazioni analoghe.

Senza la diagnostica kinesiologica sarebbe stato facile causare danni irreparabili alle pazienti perchè si sarebbe agito solo sull’assetto dei denti.

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In presenza di patologia algico-disfunzionale dell’ATM la gnatologia prevede una terapia riabilitativa che ha per oggetto principale la correzione dell’occlusione e dell’assetto mandibolare.

Attraverso il molaggio o l’uso dei diversi tipi di placche si tende a ripristinare un congruo tono muscolare ed una relazione condilo-meniscale ottimale.
La terapia, ove necessario, culmina nella stabilizzazione dei risultati con l’applicazione di manufatti protesici o apparecchi ortodontici.

I protocolli del molaggio o di altri tipi di riabilitazione sono ormai ben precisati e, in teoria, lo gnatologo non ha che da seguirli diligentemente per condurre a termine la propria opera, sorretto in questo da sofisticati strumenti diagnostici atti all’analisi del tipo e grado di dislocazione condilare, della qualità e quantità dei precontatti statici e dinamici, del tono muscolare ecc.

E’ dunque a livello occlusale che, nella pratica clinica, vanno ricercati ed affrontati i problemi: sia quelli muscolari sia quelli dell’ATM. Agli impulsi provenienti dai contatti interdentali viene attribuita sia l’origine della patologia, se incongrui, sia la potenzialità di guarirla, qualora siano ricondotti alla norma.(7,8)
Esiste tuttavia un discreto numero di casi in cui la terapia si presenta assai difficile, non ha gli esiti sperati ed il paziente va incontro a continue recidive generalmente attribuite alla labilità psichica del soggetto o comunque a turbe neurologiche. (7,8)
La pratica della kinesiologia applicata, ad integrazione della gnatologia classica, evidenzia tuttavia una maggiore complessità del problema che appare essere legato a questioni di natura neuromuscolare in cui la deviazione mandibolare, il tipo di intercuspidazione, la dislocazione condilo-meniscale o gli altri tradizionali oggetti della nostra attenzione non hanno necessariamente il ruolo del protagonista.

La kinesiologia applicata (dal greco kinesis = movimento) è una tecnica diagnostica, utile in qualsiasi ramo della Medicina, che attraverso l’analisi del tono muscolare di un individuo permette di raccogliere informazioni assai precise non solo sul suo stato di salute ma anche, e soprattutto, sulle misure più opportune da adottare per rimetterlo in forma.
Il dr. G. Goodheart (USA) fu il primo, negli anni “60, a notare e a studiare in modo sistematico i cambiamenti del tono muscolare che sempre si accompagnano a qualsiasi variazione degli stimoli a cui il nostro organismo viene sottoposto. Ci si avvide così che l’analisi del tono muscolare e delle sue variazioni era un valido mezzo per “interrogare” l’organismo: il nostro corpo sa sempre assai bene ciò che gli è utile o che lo disturba, e non mente mai.
Strumento necessario e sufficiente per l’indagine kinesiologica è il test muscolare manuale: l’operatore imprime una spinta progressivamente crescente ad un arto del paziente che, atteggiato in particolari posizioni di facilitazione muscolare, viene invitato ad opporre resistenza. Non si tratta, ovviamente, di una gara di forza ma solo di un saggio di resistenza.
L’uso quotidiano dei tests muscolari manuali dimostra, al di là di ogni possibile dubbio, che qualsiasi stimolo non indifferente al sistema corporeo del soggetto produce una variazione del suo tono muscolare.
E’ questo un dato semeiologico facilmente verificabile, con un po’ di applicazione ed esperienza, da parte di chiunque abbia la curiosità di rilevarlo.
Nulla accade infatti nel nostro organismo senza che ogni sua funzione ne venga in qualche modo coinvolta: il Sistema Nervoso Centrale (SNC) coordina ogni stimolo, per banale che possa apparire, ed adegua ad esso tutto il corpo, muscoli compresi.

A prescindere dai traumi acuti, da una situazione di “salute” si giunge alla “patologia” attraverso vari stadi di preparazione durante i quali l’organismo cerca di compensare le circostanze avverse adattandovisi.
Nella maggioranza dei casi l’evento si manifesta con un semplice adattamento posturale di compenso. Quando, soprattutto in casi di cronicizzazione dello stimolo, i compensi divengono insufficienti, può instaurarsi un grado di acidosi tale da ingenerare disfunzioni o dolori in alcuni dei muscoli interessati.(3)
Il riscontro di tensioni incongrue a livello dei muscoli deputati alla dinamica mandibolare non è dunque necessariamente da ascrivere a cause gnatologiche: spesso lo stimolo scatenante risiede altrove e la patologia gnatologica ne è solo una delle possibili conseguenze.
In quest’ottica non fa meraviglia che una lesione somatica, un trauma psichico o un errore dietetico ecc. possano indurre variazioni, più o meno rilevanti, del tono muscolare in diversi distretti corporei compreso quello stomatognatico.(3,4,5)

A questo proposito proponiamo all’attenzione dei colleghi un caso clinico che ci pare paradigmatico e meritevole di considerazione.
T.S., femmina, di 16 anni, ci viene inviata per dolori in sede di ATM sx e conseguente limitazione della capacità di aprire la bocca. Si riscontra un’apertura massima di 32 mm con deviazione a sx. Il fenomeno si presenta in forma fissa da tre settimane ed era stato preceduto da occasionali manifestazioni nei mesi precedenti.
La dentatura si presenta integra, a parte tre piccole otturazioni in amalgama che non sembrano produrre interferenze.

Si procede all’esame kinesiologico che evidenzia una variazione del tono muscolare nei tests a bocca aperta e a bocca chiusa, segno di una imperfetta occlusione.(4,5,6) Si nota dismetria degli arti inferiori che tuttavia non migliora dopo il test di Meersseman (6,9) e questa è una indicazione che la causa scatenante della patologia non ha sede a livello stomatognatico.
Si eseguono i tests differenziali atti a distinguere la categoria in cui ricercare il “primum movens”: testando un muscolo indicatore e facendo assumere al paziente particolari atteggiamenti delle braccia rispetto al tronco, si possono ottenere indicazioni di massima circa la natura (strutturale, psichica o metabolica) del problema di fondo, notando in quale posizione si verifica la variazione del tono muscolare.(1) La paziente presenta il tensore della fascia lata bilateralmente debole ma che acquista notevolmente forza assumendo una posizione a braccia spalancate e lievemente sollevate dal piano di appoggio corporeo. La positività di questo test suggerisce di ricercare a livello metabolico la causa principale dello scompenso.
Viene chiesto alla paziente di descrivere la sua dieta base, apprendendo che è costituita essenzialmente da latticini.
Scelto un muscolo indicatore forte, si pone sulla lingua della paziente un pizzico di latte in polvere. Questo stimolo provoca un immediato e vistoso calo del tono muscolare, segno di intolleranza (2), peraltro assai diffusa nella popolazione, nei confronti di questo alimento e dei suoi derivati.
Al test di verifica si rileva che esiste ancora qualche problema, sempre in ambito metabolico, che necessita di correzione. Approfondendo l’anamnesi si apprende che la paziente si sente frequentemente stanca, nervosa e distratta. La congiuntiva si presenta leggermente pallida. Questi dati confermano il sospetto, già introdotto dalla debolezza bilaterale del tensore della fascia lata, che si sia in presenza di una lieve anemia.
Vengono applicate sulla lingua della paziente poche gocce di un preparato ricco di ferro ed il test rileva il rafforzamento della fascia lata confermando la carenza di questo elemento.
Applichiamo allora sulla lingua della paziente una compressa a base di acido folico, necessario al buon assorbimento del ferro, ed anche in questo caso il muscolo rinforza immediatamente.
Viene manifestato alla paziente il sospetto che la sua dieta sia assai povera di verdure. Questo stimola la reazione della madre, presente alla visita, che rimprovera alla figlia di non volerne assolutamente sapere dell’insalata “che le farebbe tanto bene”.
Non ci resta che confermare e raccomandare un drastico incremento del consumo di verdure a foglia verde nella dieta e l’assunzione di un preparato per reintegrare la quantità di ferro nell’organismo.
La visita si conclude con l’ulteriore raccomandazione di evitare assolutamente l’assunzione di latte e derivati per qualche settimana e fissando un controllo a distanza di alcuni giorni.

I consigli dietetici forniti alla paziente sulla base dei tests muscolari, infatti, non potevano in alcun modo considerarsi specifici per il problema che l’ affliggeva.

La semeiotica kinesiologica permette di assumere informazioni circa le interferenze negative che “disturbano” il soggetto al momento del test. La correzione degli scompensi accertati apporta una tonificazione generale del sistema corporeo ma non comporta il concetto di “terapia mirata” e non è generalmente possibile prevedere con esattezza quale sarà il beneficio soggettivo avvertito dal paziente.(4,5)
Effettuata l’indagine ed identificati alcuni stimoli negativi potevamo solo dare le indicazioni migliori per eliminarli e stare a vedere il risultato.
La visita di controllo sarebbe avvenuta nella prospettiva che, depurato il sistema da quello che lo “disturbava” a livello metabolico, fosse possibile identificare altri fattori da correggere, magari nella bocca della paziente.

Due giorni dopo riceviamo una telefonata dalla madre che manifesta la propria meraviglia e soddisfazione nel constatare che, da quando la figlia aveva corretto la dieta secondo i suggerimenti ricevuti, il dolore all’apertura della bocca era completamente scomparso.
Alla visita di controllo si misura infatti un’apertura di 43 mm senza alcun dolore e senza deviazione mandibolare. Non si rileva alcuna dismetria degli arti inferiori e la paziente dichiara di sentirsi più in forma e più serena.
Viene rifatta la batteria dei tests che risultano ancora positivi per l’intolleranza ai latticini e per la carenza di ferro mentre risultano negativi per l’acido folico, verosimilmente in seguito alla massiccia introduzione di verdure nella dieta.
L’occlusione non presenta alcuna necessità di correzione.
Si raccomanda alla paziente di perseverare nell’assunzione di verdure e di evitare il latte e derivati ancora per qualche tempo prima di provare a reintrodurli, con precauzione, nella dieta.
Viene fissata una visita di controllo a due mesi.
Quando la paziente si ripresenta riferisce una breve ricaduta nella patologia in concomitanza dell’assunzione di gelati. Il ripristino della normalità era stato immediato col ritorno al rispetto della dieta.
Tutti i tests risultano negativi ad eccezione di quello di tolleranza al latte.
All’ultimo controllo, ad oltre sei mesi dalla prima visita, la paziente si è perfettamente adattata alla dieta ricca di verdure e dichiara di aver definitivamente rinunciato al latte e derivati (ai quali i tests continuano ad essere positivi) dopo ulteriori disturbi verificatisi in concomitanza della loro assunzione.
Nulla da rilevare a livello stomatognatico.
Il caso può considerarsi definitivamente risolto senza aver effettuato il benché minimo intervento nella bocca della paziente ma solo inducendo, attraverso la correzione della dieta, un più corretto tono muscolare generale e, in particolare, dei muscoli coinvolti nella dinamica mandibolare.

Non è comune trovare patologie dell’ATM che non presentino diverse componenti causali associate, ed il caso appena descritto è forse più unico che raro ma appunto per questo particolarmente significativo, essendo privo di qualsiasi difetto occlusale a cui poter riferire l’insorgere della disfunzione.

Alcuni anni fa un caso analogo a quello descritto sarebbe stato affrontato concentrando ogni attenzione sull’occlusione e sulla dinamica condilo-meniscale. Si sarebbe cercato, con l’aiuto di placche, TENS, T-Scan ecc. una improbabile posizione terapeutica del condilo ed alla fine, in preda allo sconforto, ci si sarebbe forse buttati a fare molaggi per “correggere” l’occlusione e creando danni veri e permanenti alla paziente.
Certamente la situazione non sarebbe migliorata in quanto il tono muscolare patologico avrebbe continuato ad essere attivato dal perdurare degli errori dietetici.
Alla fine si sarebbe probabilmente gettata la spugna nella virtuosa convinzione di aver messo in atto tutto quanto scienza, coscienza e strumentazione consentivano di fare ed alla paziente sarebbe stata diplomaticamente consigliata una visita dal neurologo o dallo psichiatra. (7,8)

E’ necessario recuperare il concetto che gli stati di salute o di patologia riguardano la totalità dell’organismo e sono strettamente connessi alla sua capacità di compenso. Contemporaneamente è opportuno superare il pregiudizio che la causa principale del sintomo debba essere ricercata nella sede del dolore o nelle sue immediate vicinanze.
Un sintomo che compaia all’improvviso, senza cause acute apparenti, è sostanzialmente un segnale d’allarme che può attivarsi in un punto qualsiasi dell’organismo ma che non prende necessariamente origine dal luogo in cui si manifesta.
I tradizionali metodi diagnostici meccanicisti trascurano generalmente il fatto che le disfunzioni di un organo o articolazione hanno cause favorenti che possono essere iniziate anche assai lontano nel tempo o da strutture o apparati che, apparentemente, nulla hanno a che fare col problema presente.
La kinesiologia applicata permette invece di effettuare una diagnosi assai più approfondita da questo punto di vista, consentendo di avanzare ragionevoli ipotesi sulle cause favorenti l’insorgere della patologia.
Una volta individuati i fattori di scompenso possiamo proporre all’organismo dei rimedi e, sempre attraverso l’analisi della variazione del tono muscolare, individuare quali di questi siano, di volta in volta, i più efficaci per il paziente.
La presenza di componenti extra-occlusali ( strutturali ascendenti, metaboliche o emozionali ) è di riscontro assai frequente in ogni patologia dell’ ATM. Sarebbe quindi auspicabile che gli gnatologi si mettessero in condizione di diagnosticare tali interferenze ed eventualmente eliminarle, (in prima persona o con la consulenza altrui) applicando tecniche semeiologiche che permettano una più ampia indagine dei problemi.
Un salto di qualità in questo senso sarebbe opportuno sia per poter svolgere con migliori probabilità di successo la propria professione sia per evitare interventi terapeutici che, pur attuati in perfetta buona fede, rischiano di essere irrilevanti per il risultato e, talvolta, perfino dannosi.

Dr. Giuliano Pellizzari.

Bibliografia:

1) Clauzade M.A., Darraillans B.: « L’homme, le crane, le dents ». Ed. S.E.O.O. Perpignan, 1992)
2) Pandiani M.: “Nutrizione applicata”. Ed.Tecniche Nuove Milano, 1993)
3) Walther D.S.: “Applied kinesiology – synopsis”. Ed. SDC Pueblo, Colorado, 1984)
4) A.I.K.A. Corsi base , Milano 1990-1991)
5) A.I.K.A. Corsi avanzati, Milano 1991-1996)
6) Esposito GM, Meersseman JP.: “Valutazione della relazione esistente tra l’occlusione e la postura”. Il Dentista moderno n.5, pag 923-942, 1987)
7) Mongini F.: “L’apparato stomatognatico – funzione, disfunzione e riabilitazione” . Scienza e tecnica dentistica edizioni internazionali, Milano 1988)
8) Molina M.: Concetti fondamentali di gnatologia moderna”. Ed. R. Ilic, Milano, 1989)
9) Pellizzari G.: “All’opposto dei piedi… c’è la mandibola”. Il Medico d’Italia n.41, 2 marzo 1991